DOAC

Meld uw patiënt aan

Vul onderstaand formulier in om uw patiënt aan te melden bij TromboVitaal. Wij zullen de aanmelding verwerken en contact met uw patiënt opnemen.

CONNY STEGEMAN, MEI 2011

HANS BRANDER, OKTOBER 2012

JOOST BARTELS, APRIL 2012

Wilt u op de hoogte blijven van het laatste nieuws rond trombose, zelfmeten en uw trombosedienst, vult u dan uw e-mailadres in.

Laat horen wat u van onze Trombosedienst TromboVitaal vindt. U leest het oordeel van patiënten over de kwaliteit van zorg op Zorgkaart Nederland.

Naam Zorgverlener
Specialisme
Ziekenhuis
Emailadres zorgverlener
Gewenste begeleiding voor uw patiënt	Zelfmeten Prikpunt online Prikpunt offline Thuiszorg DOAC-begeleiding
Voorletter(s) patiënt
Achternaam patiënt
Geboortedatum
Telefoonnummer patiënt
Emailadres patiënt
Antistollingsindicatie
Voorgeschreven anticoagulans	Acenocoumarol Fenprocoumon Rivaroxaban Dabigatran Apixaban Edoxaban
Opstartschema met startdatum Voorbeeld: [datum]: [tabletten]
(LMW) Heparine	Ja Nee
Eventuele medische brief
Overige relevante gegevens of opmerkingen
Handtekening verwijzend arts	Ik ga akkoord met de verwijzing van mijn patiënt naar TromboVitaal.

emailadres